Bedankt voor het maken van een afspraak. Om de behandeling zou goed mogelijk voor te bereiden en uit te voeren is het verplicht het intakeformulier volledig in te vullen.

Uw gegevens worden niet met anderen gedeeld.

U kunt direct bij het boeken van de behandeling vooraf betalen of u ontvangt per mail een factuur. De factuur kunt u bij uw ziektekostenverzekeraar indienen als u een aanvullende verzekering heeft.

Met het tekenen van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de therapeut. Ik begrijp dat massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft. Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Deze therapie mag ook niet gezien worden als medische behandeling. Ik zal de therapeut direct laten weten als ik tijdens de behandeling pijn of ongemak ervaar.

Ik verklaar met het tekenen van dit formulier dat de mogelijkheid bestaat dat mijn ziektekosten verzekeraar deze behandeling niet vergoedt ondanks dat ik een aanvullende verzekering heb.